このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 – Step 1 of 6 📋 参加申込書 全てのメニューで共通の申込書です 参加メニューを選択後、全ての項目に正確にご記入ください。 ⏱️ 所要時間: 約3〜5分 ⚠️ 18歳未満の方は保護者の署名が必要です 参加メニュー *ファンダイビングウミウシダイビングリフレッシュダイビング体験ダイビングシュノーケリング(ウミガメ/ボート)PADI ライセンス講習 OWPADI ライセンス講習 AOWPADI ウミウシSP 講習今回参加されるメニューを選択してください 📄 ファンダイビング参加申込書の原本PDFを確認する（新しいウィンドウで開きます） 参加者氏名 *お名前をフルネームで記入してくださいふりがな *生年月日 *YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920分123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031生年月日を選択してください（年・月・日の順）性別 *男性女性その他回答しない年齢 *郵便番号 *住所 *住所1市区町村州 / 都道府県電話番号 *メールアドレス *緊急連絡先緊急連絡先 氏名 *緊急連絡先 続柄 *— 選択 —配偶者親子兄弟姉妹友人その他緊急連絡先 電話番号 *緊急連絡先 住所ダイビング経験ライセンスをお持ちですか？ *はい (ファンダイビング/リフレッシュダイビング/ウミウシダイビング/AOW講習/ウミウシSP講習)いいえ(シュノーケリング/体験ダイビング/OW講習)認定団体 *— 選択してください —PADISSINAUICMASBSACその他最終ランク(認定レベル) *— 選択 —オープンウォーター(OW)アドバンスド(AOW)レスキュー(RES)ダイブマスター(DM)インストラクター(INST)その他経験本数 *最後にダイビングを行った日 *— 選択 —3ヶ月以内6ヶ月以内1年以上前覚えていないくらい昔次ヘ 🏥 ダイバーメディカル（健康チェック） シュノーケリング、体験ダイビング、ライセンス講習、ファンダイビングを含む全てのメニューで共通です。 以下の質問に正直にお答えください。「はい」と答えた項目がある場合、詳細な質問が表示されます。 📄 ダイバーメディカルの原本PDFを確認する Q1：これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。 *はいいいえQ2：45歳を超えています。 *はいいいえQ3：中程度の運動（例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。 *はいいいえQ4：目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。 *はいいいえQ5：12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。 *はいいいえQ6：意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。 *はいいいえQ7：現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です（あるいは、過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。 *はいいいえQ8：腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。 *はいいいえQ9：胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。 *はいいいえQ10：処方薬を服用しています（避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）。 *はいいいえA欄 – 詳細質問（Q1で「はい」と回答した方のみ） 以下の質問に答えてくださいA-1：胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器（例、ステント、ペースメーカー、神経刺激装置）、気胸または慢性肺疾患。 *はいいいえA-2：喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じました。 *はいいいえA-3：心臓に関係する問題、あるいは、病気。例えば：狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中。あるいは、心臓の状態を整える薬を服用しています。 *はいいいえA-4：過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは、肺気腫と診断されました。 *はいいいえA-5：過去30日以内に、肉体的あるいは精神的能力を損なう、肺や呼吸、心臓、血液に関する症状。 *はいいいえB欄 – 詳細質問（Q2で「はい」と回答した方のみ）45歳を超えており、かつ、以下に該当しますか？B-1：私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。 *はいいいえB-2：コレステロール値が高いです。 *はいいいえB-3：高血圧です。 *はいいいえB-4：50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます（不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む）。 *はいいいえC欄 – 詳細質問（Q4で「はい」と回答した方のみ） 以下の質問に答えてくださいC-1：過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。 *はいいいえC-2：耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。 *はいいいえC-3：過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。 *はいいいえC-4：過去3ヶ月以内に眼の手術を受けました。 *はいいいえD欄 – 詳細質問（Q6で「はい」と回答した方のみ）以下の質問に答えてくださいD-1：過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。 *はいいいえD-2：持続性の神経傷害または疾病があります。 *はいいいえD-3：過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいは、その予防薬を服用しています。 *はいいいえD-4：過去5年以内に意識消失あるいは失神した（気をうしなったり、うしないそうになった）ことがあります。 *はいいいえD-5：てんかん、発作、または、けいれん、あるいは、その予防薬を服用しています。 *はいいいえE欄 – 詳細質問（Q7で「はい」と回答した方のみ）以下の質問に答えてくださいE-1：医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは、精神状態になることがあります。 *はいいいえE-2：医療あるいは精神科の治療が必要な、うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害（躁うつ病）があります。 *はいいいえE-3：現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは、学習/発達障害と診断されています。 *はいいいえE-4：過去5年以内に治療が必要な、薬物、あるいは、アルコール依存症と診断されました。 *はいいいえF欄 – 詳細質問（Q8で「はい」と回答した方のみ）以下の質問に答えてくださいF-1：過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。 *はいいいえF-2：過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。 *はいいいえF-3：過去12ヶ月以内に、薬あるいは食事制限を必要とする糖尿病、あるいは、妊娠性糖尿病になりました。 *はいいいえF-4：身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。 *はいいいえF-5：活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 *はいいいえG欄 – 詳細質問（Q9で「はい」と回答した方のみ）以下の質問に答えてくださいG-1：人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。 *はいいいえG-2：過去7日以内に、医療的処置が必要な脱水状態になったことがあります。 *はいいいえG-3：活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 *はいいいえG-4：頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、胃食道逆流症（GERD）がありました。 *はいいいえG-5：活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、または、クローン病がありました。 *はいいいえG-6：過去12ヶ月以内に肥満手術を受けました。 *はいいいえ ⚠️ 医師による評価が必要な方へ 以下のいずれかに該当する方は、医師の診断書が必要です： Q3（運動能力）で「はい」と回答 Q5（手術）で「はい」と回答 Q10（処方薬）で「はい」と回答 A〜G欄の詳細質問で「はい*（アスタリスク付き）」と回答 該当する方は、診断書の提出方法を選択してください。該当しない方は、このセクションをスキップして「次へ」をクリックしてください。 医師診断書の提出方法スマホ・PCからアップロードする当日、店舗で原本またはコピーを提出する医療質問で「はい*」と回答した方は選択してください医師診断書（PDF、画像） Drag & Drop Files, Choose Files to Upload 医師による健康診断書をアップロードしてください（PDF、JPG、PNG形式）戻る次ヘ 📋 PADI安全潜水実施了解声明書 この声明書は、スキン・ダイビング、スクーバ・ダイビングを安全に行うために必要なことを知っていただくためのものです。注意して読んだ後にご同意ください。 📄 安全潜水実施了解声明書の原本PDFを確認する 私は、ダイバーとして以下の事項を守るべきであることを了解しています。 PADI安全潜水実施了解声明書 Q1 *1.精神的にも身体的にもダイビングに適したよい体調を維持します。ダイビングに影響を与えるアルコールや薬物は控えます。つねに十分なスキルレベルを維持し、継続教育を通じてスキルレベルを高めます。ある期間ダイビングから遠ざかっていたときは、安全なコンディションのもとでスキルの復習をしてコースで使用したテキストを読み直して重要なダイビングに関する知識をリフレッシュします。PADI安全潜水実施了解声明書 Q2 *2.私が潜るダイビング・ポイントをよく知ります。初めて潜る場合やダイビング・ポイントの情報が不足している場合は、知識豊かな現地スタッフなどから正式なオリエンテーションを受けます。私が経験したことのある環境よりもコンディションが悪い場合には、ダイビングを延期するか、あるいは良いコンディションのダイビング・ポイントを代替地として選ぶようにします。私の受けたトレーニングや経験にあったダイビング活動にのみ参加するようにします。専門のトレーニングを受けていない場合は、ケーブあるいはテクニカル・ダイビング活動に参加しません。PADI安全潜水実施了解声明書 Q3 *3.よく手入れされていて、使い慣れている器材を使用します。器材は各ダイビング前に正しく調整し、きちんと作動するかチェックします。スクーバ・ダイビングを行うときは必ずBCDと残圧計を使用します。ダイビングをするときは中圧インフレーター（パワー・インフレーター）付きのBCD、残圧計、ダイブ・プランニング／モニタリング器材（使い方の講習を受けたダイブ・コンピューターやRDP／テーブル）を使用します。認定を受けていないダイバーに私の器材を使用させません。PADI安全潜水実施了解声明書 Q4 *4.ブリーフィングや注意事項、その他ダイビングに関する説明や指示をよく聞いて、私のダイビング活動を監督する人のアドバイスに敬意をはらいます。また、特別なダイビング活動への参加、不慣れな地域でのダイビング、6カ月以上ダイビングをしていない場合などは追加のトレーニングが必要であることを認識しています。PADI安全潜水実施了解声明書 Q5 *5.ダイビング中は、最初から最後までバディ・システムを守ります。水中での連絡方法や万一離れ離れになったときに再集合するための方法、緊急手順などのダイブプランをバディと一緒に計画します。PADI安全潜水実施了解声明書 Q6 *6.ダイブ・プランニングに熟達します（ダイブ・コンピューター、RDP／テーブルで）。すべてのダイビングを安全マージンのあるノンストップのダイビングで行ないます。水中では水深や時間をモニターする計器を使用します。ダイビングの最大深度は、私のトレーニング・レベルと経験の範囲内に制限します。1分間18メートルより遅い速度で浮上します。S.A.F.E.ダイバーになること― Slowly Ascend From Every dive（すべてのダイビングでゆっくりと浮上）を心がけます。水深5メートルで3分間あるいは用心してさらに長く安全停止をします。PADI安全潜水実施了解声明書 Q7 *7.正しい浮力を維持します。BCDに空気を入れなくても中性浮力になるように、水面でウエイト調整をします。水中では中性浮力を保ち、水面移動するときや水面で休息するときにはプラス浮力を確保します。ウエイトはいつでも捨てられるようにしておき、トラブルのときは浮力を確保します。少なくとも1個の水面用シグナル（シグナルチューブ、ホイッスル、ミラーなど）を携行します。PADI安全潜水実施了解声明書 Q8 *8.ダイビング中は正しい呼吸を維持します。圧縮空気を吸っているときには絶対に息ごらえやスキップ呼吸をしません。また、スキン・ダイビングなどの息ごらえダイビングでは、過剰なハイパーベンチレーションを避けます。水面、水中を問わず、水中にいるときは動きすぎて疲れてしまわないようにし、私の能力の限界内でダイビングします。 F欄 緊急連絡先 D-2：持続性の神経傷害または疾病があります。 PADI安全潜水実施了解声明書 Q9 *9.可能な限り、ボートやフロート（浮具）、その他の水面用ステーションを設置して使用します。PADI安全潜水実施了解声明書 Q10 *10.各ダイビング・ポイントでの漁業規則や、ダイブ・フラッグの使用など、ダイビングに関する法律や規則やルールを守ります。 私は、上記内容をよく読み、不明な点に対しては説明を受け、納得しました。私は、これらの実施要項の重要性と目的を理解しました。これらを守ることが私自身の安全と楽しみのために必要であることを理解し、ダイビングするにあたって、これらの実施要項を守らない場合には私自身を危険な状況においてしまう可能性があることを認識しています。 戻る次ヘ 🏊 シュノーケリング・ツアー参加前の確認書（成人用） 以下の内容を確認し、同意してください。 📄 確認書の原本PDF（成人用）を確認する チェックボックス私は、スノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加することを証明いたします。 私は、このプログラムが海や湖、プールなどの水域で実施されることを理解しており、したがって、安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。 私は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関してはすべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。 私は、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることが参加する条件であることを知っています。 私は、安全にプログラムを楽しむには、上記のことを全て守る必要があることを十分理解し、インストラクターやガイドの指示に従わないことや、重大な病歴について説明しないことその他重大な不注意等が原因となり事故が発生しても、それは全て私の責任であることを了解しています。 🏊 シュノーケリング・ツアー参加前の確認書（中学生以上の未成年者用） 日本国内で実施するプログラムで、中学生以上の未成年者の参加者の場合に限る 親権者及び参加者の両方が、以下の内容をよく読み、確認して同意してください。 📄 確認書の原本PDF（中学生以上の未成年者用）を確認する チェックボックス (複製)私（親権者）／私の子供は、スノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加することを証明いたします。 私（親権者）／私共（親権者及び参加者）は、このプログラムが海や湖、プールなどの水域で実施されることを理解しており、したがって、安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。 私／私共は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関してはすべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。 私／私共は、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることが参加する条件であることを知っています。 私／私共は、安全にプログラムを楽しむには、上記のことを全て守る必要があることを十分理解し、インストラクターやガイドの指示に従わないことや、重大な病歴について説明しないことその他重大な不注意等が原因となり事故が発生しても、それは全て私／私共の責任であることを了解しています。 🏊 シュノーケリング・ツアー参加前の確認書（中学生未満の未成年者用） 日本国内で実施するプログラムで、中学生未満の未成年者の参加者の場合に限る 親権者が以下の内容をよく読み、確認して同意してください。 📄 確認書の原本PDF（中学生未満の未成年者用）を確認する チェックボックス (複製) (複製)私（親権者）は、私の子供がスノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加させることを証明いたします。 私は、このプログラムに私の子供を参加させるにあたり、このプログラムが海や湖、プールなどの水域で実施されることを理解しており、したがって安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。 私は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関してはすべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。 私は、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることを了解しています。戻る次ヘSNS・ウェブサイトへの写真・動画掲載について *はいいいえ当日スタッフが撮影またはお客様からお借りした写真・動画を、当店のSNS（Instagram、Facebook、YouTube等）やウェブサイトに掲載してもよろしいですか？戻る次ヘ 📄 PADI免責同意およびリスク負担の認諾表明（OW講習受講者のみ） スキン・ダイビング及びスクーバ・ダイビングが重い傷害や死亡に至る危険を伴うことを承知し、以下の内容を読み、理解した上で同意してください。 📄 PADI免責同意書の原本PDFを確認する PADI免責同意書への同意 *私は、スキン・ダイビング及びスクーバ・ダイビングが重い傷害や死亡に至る危険を伴うことを承知しています。 私は、圧縮空気を使用するダイビングには減圧症、塞栓症その他の高圧による傷害などの一定の危険が伴い、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解しています。 私は、このダイビング講習に私が参加した結果として生じる傷害、死亡またはその他の損害について、インストラクター、ストア、PADIインターナショナルはいかなる形においても責任を負うことはないことを了解し、それに同意します。 私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意書きにとどまるものではないことを理解しており、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知のうえで私の自由意志でこの書式に署名します。 ⚠️ PADIコースの危険について（OW講習受講者のみ） ダイビングに付随する危険性について十分に理解し、以下の事項に同意してください。 📄 危険の告知書の原本PDFを確認する 危険の告知書への同意 *私はダイビングに付随する危険性について十分に理解し、この危険の告知書の内容のすべてを確認しました。参加者署名 署名をクリアー 上記の申込書の内容（OW講習の方は危険の告知書を含む）を確認し、同意の上、署名してください。署名日 *保護者署名 署名をクリアー 保護者署名日 *戻る送信する
